A-29, r. 3 - Règlement sur les aides visuelles et les services afférents assurés

Article 44.1 Versions de la disposition

2012-09-01

44.1. La Régie ne rembourse à un établissement reconnu le coût d’achat, de remplacement ou de réparation d’une aide visuelle, de son composant ou de son complément, que si cet établissement transmet à la Régie un état de compte, à l’aide d’un formulaire fourni par celle-ci, comprenant les renseignements suivants, lesquels peuvent varier selon le support utilisé ou selon qu’il s’agisse d’une aide consistant en la mention «C.S.» ou d’une demande de paiement:

1°  le numéro d’assurance maladie, la date d’expiration inscrite sur la carte d’assurance maladie et les renseignements requis par la Régie afin d’identifier la personne assurée ayant bénéficié du bien ou du service;

2°  le nom, le numéro de permis, le numéro de dispensateur de l’établissement, le numéro de référence de la demande d’une aide consistant en la mention «C.S.» ou de la demande de paiement et, dans le cas d’un transfert, le numéro de l’appareil transféré ainsi que le nom et le numéro de permis de l’établissement où l’appareil est transféré;

3°  une indication relative à l’acuité et le champ visuel de chaque oeil, la qualification de l’inaptitude visuelle, une description de l’activité réalisée justifiant l’attribution d’une aide visuelle et, lorsque le prix d’achat ou du remplacement d’une aide visuelle est constitué par la mention «C.S.», les renseignements prévus au présent règlement;

4°  le code du bien ou du service, sa nature, sa justification, le numéro de l’appareil, le montant réclamé et la date à laquelle le bien a été attribué ou le service a été rendu;

5°  une déclaration de la personne assurée à l’effet qu’elle confirme avoir reçu le bien ou le service décrit et qu’elle autorise la Régie à verser le paiement;

6°  une déclaration du responsable de l’établissement à l’effet que les renseignements donnés sont exacts et complets.

D. 1091-2011, a. 2.